La disección es una técnica anatómica que nos permite mediante el uso de diferentes instrumentos exponer de forma sistemática los diferentes elementos que configuran las regiones del cuerpo humano Las regiones del cuerpo humano se organizan topográficamente en diferentes planos que se suceden desde la superficie, piel, hacia la profundidad, huesos y articulaciones. En el aparato locomotor es en el plano del tejido celular subcutáneo y sub-aponeurótico donde se encuentran contenidos los vasos, nervios y músculos de la región.Antes de iniciar una disección es necesario un estudio exhaustivo de sus límites, planos y contenido. Una vez completado el estudio teórico es necesario disponer del instrumental adecuado para realizar el trabajo.
El primer paso es montar el bisturí. Se abre el envoltorio de la hoja con precaución. Con una pinza Kocher, se toma la hoja firmemente por fuera de la ranura. Se introduce la parte delgada del mando por su ranura hasta que una y otra queden sólidamente encajadas. Cuando la hoja no corta o se desea su eliminación se procede de forma inversa.Se levanta ligeramente la pestaña de la hoja a la vez que se la tracciona con la pinza Kocher. La hoja debe siempre tirarse a un contenedor para evitar que pueda causar cualquier tipo de daño: envases de plástico dispuestos en el laboratorio y en el salón de TP.Las pinzas pueden ser sin dientes y con dientes. Se agarran entre el pulgar e índice. De esta forma se asegura una mayor movilidad a la vez que fuerza y precisión en su uso. Las tijeras, al igual que las pinzas, pueden ser de muy diversas longitudes y formas con las puntas agudas o romas. Se agarran con el pulgar y el anular. De esta forma se asegura una mayor amplitud de sus brazos a la vez que en su uso podremos trabajar con un mejor apoyo y por tanto precisión a la hora de cortar. Las tijeras se agarran con el pulgar y el anular (fig 8). Pinzas y tijeras es un binomio que se usa conjuntamente. Mientras que con las pinzas en una mano aseguramos la presión de una estructura con las tijeras en la otra la manipulamos para proceder a su corte, separación o limpieza.Empezaremos la disección de cualquier región definiendo sus límites sobre la piel (véase la entrada del blog: zonas de incisión)La incisión cutánea más propia para poner un músculo al descubierto, es una incisión paralela a la dirección de sus fibras, que siga el eje mayor del miembro a igual distancia de sus bordes. En las dos extremidades de esta incisión principal se hacen otras dos perpendiculares a ella, que permiten disecar dos colgajos cutáneos que se levantan sucesivamente.
Con el bisturí incidimos sobre las líneas marcadas dejando siempre dos lados sin cortar para abrirla como las tapas de un libro. Para evaluar la profundidad del corte es conveniente tensar la piel con dos dedos al tiempo que realizamos la incisión. Para levantar la piel se toma y tracciona uno de sus ángulos con pinzas con dientes. Traccionar y cortar son pues el ejercicio para levantar la piel. La disección del plano subcutáneo, es aparentemente difícil por su rico contenido en grasa. ¿Cómo disecarlo? Sabiendo donde están los elementos nobles que lo integran procederemos de la forma siguiente. Traccionamos con las pinzas un pequeño cúmulo de grasa mientras que con las tijeras lo pinchamos superficialmente. Al abrir con cuidado los brazos de la tijera comprobamos si entre ellos se observa alguna estructura o es transparente. Así paulatinamente girando en torno al pedículo pinzado procedemos a la eliminación de la grasa. En caso de observar una estructura pasaremos a reconocerlo por su color y textura. Un vez reconocida una estructura pasamos a identificarla, por ejemplo ¿qué vena es?, para finalmente limpiarla. Para limpiarla seguiremos la secuencia del flujo de sangre que por ella transita, de distal a proximal. De esta forma no perderemos ninguno de sus afluentes.
En el caso de una arteria o de un nervio procederemos en sentido inverso, de proximal a distal, para no perder ninguna de sus colaterales. Es recomendable que una vez identificada una estructura no se abandone su limpieza a lo largo de todo su trayecto por la región. Una vez aclarado el campo de gran parte de la grasa que lo ocupa podremos completar la limpieza de los vasos y de los nervios pinzándolos suavemente mientras que la tijera los denuda.Humedecer la pieza no solo evita que se reseque sino que también facilita la disección de los vasos, nervios y músculos.
Al completar la disección del plano del tejido celular subcutáneo ya podemos observar la aponeurosis de envoltura de color blanco. Sin embargo, Para ello se pinza y tracciona mientras que se deslizan las tijeras pegadas a su cara profunda. La apertura de la aponeurosis se puede hacer como la piel. En ciertos casos se hace necesaria su eliminación. De esta forma nos aseguramos de no cortar ningún elemento noble situado próximo a ella.En el plano subaponeurótico procederemos con tijeras y pinzas sin dientes. La menor cantidad de grasa de este plano hace más fácil identificar las estructuras que lo componen.
Disección de músculos – Para disecar con limpieza un músculo sin picarlo y sin dejar fragmentos de aponeurosis o de grasa en su superficie es preciso que el escalpelo siga la dirección de las fibras carnosas de uno a otro extremo del músculo.
El músculo esta siempre recubierto por una aponeurosis. Hay dos tipos de aponeurosis: de envoltura y de inserción. La aponeurosis es con frecuencia muy delgada y difícil de preparar aisladamente, y por eso, cuando no se tiene cuidado de levantarla con la piel, llega a hacer imposible la limpieza del cuerpo carnoso. Este es el caso del glúteo mayor, cuyos diferentes manojos de fibras están separados por tabiques celulosos y hay que desprender la aponeurosis y los tabiques que de ella emanan, incidiendo hasta el fondo de los surcos interfasciculares, al mismo tiempo que se disecan los colgajos cutáneos. Lo mismo debe hacerse en el pectoral mayor, etc.
En otras partes la aponeurosis más importante, forma una vaina al músculo, por ejemplo el caso del esternocleidomastoideo en el cuello, y el recto mayor del abdomen. Cuando la aponeurosis es sólida y resistente, se la diseca con cuidado, se la aísla y se talla en ella un colgajo análogo al colgajo cutáneo. La fascia lata se prepara de este modo.
La aponeurosis de inserción no es, con frecuencia, más que una parte de la aponeurosis de cubierta, en cuya cara profunda se insertan las fibras carnosas; entonces se conserva el segmento que sirve al músculo como punto de inserción. Así sucede con la aponeurosis antebraquial, de la que hay que conservar el segmento superior adherente a los músculos epicondíleos y con la aponeurosis temporal, ya que presta inserción a los manojos superficiales del músculo que protege.
Para limpiar el músculo, es preciso que esté tenso, dando al miembro la posición opuesta a la que adquiriría poniendo en juego el músculo. Así: el pronador redondo, que es flexor y pronador, se disecará poniendo el antebrazo en extensión y supinación.
Cuando el músculo tiene varios vientres o varios manojos de direcciones variables, se modifica la posición del miembro según el segmento que se diseca.
Otro punto es que algunos músculos entran en conexión íntima con una cápsula articular, como los de los trocánteres humerales y el glúteo menor. Este es un punto que hay que evidenciar bien en una preparación.
Los tendones envían con frecuencia expansiones que una prudente disección debe poner en evidencia: tal sucede en los interóseos, los lumbricales y los tendones extensores de los dedos. Otras veces en el espesor de un tendón hay un sesamoideo, incluido: basta una pequeña incisión para descubrirlo. Por fin, allá donde el músculo se refleja sobre el hueso o se desplaza por una corredera, se forma un órgano seroso que será abierto por el escalpelo.
En algunos casos los orígenes o inserciones musculares dificultan la disección del plano. Partiendo del conocimiento teórico de la región, la pauta de disección será: reconocimiento de las estructuras, su identificación y posterior limpieza. La limpieza de las vainas conectivas de los vasos, nervios y músculos se hará con pinzas sin dientes y tijeras de punta aguda. Para disecar estructuras profundas nos podemos ayudar de separadores, que permiten ampliar el campo de visión.
Disección de nervios y vasos – Sobre las arterias hay que abrir, longitudinalmente, la vaina celulosa. En una preparación se sigue la arteria del centro a la periferia, para lo que habrá que previamente buscar el tronco principal. Se exceptúan de esta regla las ramas subcutáneas: así las ramas de la femoral que perforan la fascia cribiformis en el triángulo de Scarpa, serán disecadas antes que la femoral misma. Al seguir la arteria del centro a la periferia, hay que tener cierto cuidado de disecar ciertas ramas que son muy flexuosas.
En un preparación de arterias hay que tener cuidado de disecar bien las anastomosis que contraen con las arterias de los troncos sub y suprayacentes, que, aunque a veces son muy finas, tienen gran interés por constituir las vías de restablecimiento de la circulación en caso de ligadura.
Un nervio se debe seguir siempre del centro a la periferia; del tronco a las ramas. Cuando el tronco nervioso ha sido denudado y se sospecha el origen de una rama, se tira del nervio y se mira si se levanta la aponeurosis que la recubre más abajo, o si el músculo o la piel se ponen tensos: inversamente, puede levantarse la piel o separar el músculo y observar lo que pasa del lado del nervio. Así se averigua el trayecto de un ramo nervioso antes de descubrirlo. Hay que evitar todo lo posible agarrarlos con pinzas, sobre todo si se trata de pequeños filetes.
Algunos casos particulares hay que exceptuarlos de estas reglas.
Los nervios cutáneos deben ser seguidos en la cara profunda de la piel. Para descubrir la terminación de un nervio en un músculo, no debe conformarse con el ramo principal, sino separar las fibras musculares y perseguir sus múltiples ramificaciones en el interior del músculo sin destruir el vientre carnoso. Esta práctica también tiene la ventaja de separar fácilmente los diferentes manojos de un mismo músculo, permite liberar al nervio facilitando la separación del músculo y mayor claridad en los planos profundos de la preparación.
¿Hasta que ramas y ramitas debemos disecar?. Ello dependerá del objeto de lo que queramos demostrar. Generalmente aquellas ramas que se escapan a su visión a simple vista pueden ser eliminadas.
Al hacer la disección nos podemos encontrar con patrones arteriales, nerviosos o musculares diferentes de los que hemos estudiado. Estos se corresponden a lo que denominamos variaciones anatómicas. Por tanto, al estudiar una región, no nos debemos contentar con una información superficial sobre la misma sino que también debemos consultar las posibles variaciones que podamos encontrar.
Si también deseamos disecar la articulación de una región deberemos proceder con cuidado a la eliminación de todos aquellos elementos que la ocultan y no nos interesa conservar. Una vez expuesta se delimitan sus inserciones óseas con la ayuda de una cucharilla. Posteriormente con tijeras y pinzas procedemos a la disección de sus diferentes ligamentos y anexos.
Por tanto, y a modo de resumen, debemos recordar las siguientes premisas:
1ª. Estudiar a fondo la región que queremos disecar, hasta en sus variaciones. No existe nada más doloroso que cortar algo, error que podemos cometer cualquiera, sin saber lo que hemos cortado.
2ª. Proceder de forma sistemática por planos. No pasar de un plano a otro sin haber completado la disección del más superficial.
3ª. Proceder de forma sistemática siguiendo el precepto, primero reconocer, después identificar y finalmente limpiar.
Recordar que la luz provoca que se resequen los tejidos. Por tanto humedecer frecuentemente la pieza.
"No tengáis prisas por acabar, la lentitud del gesto da la precisión, la dirección y más tarde la rapidez"
André Latarjet
